中华飞鹏

1.使用强化抗凝抗血小板的方案是什么？

(1)现在是四联抗血小板抗凝治疗，包括低分子肝素、欣维宁、阿斯匹林、波力维。以前没有用欣维宁。当然，同时四联的抗血小板抗凝治疗后出血的风险相当大，我们见过上消化道出血、牙龈出血、穿刺部位的出血、泌尿道的出血、皮下出血等等，只是没有脑出血，但经过对症处理后都好转了。

(2)阿司匹林+氯吡格雷+GP2b3a受体拮抗剂，低分子肝素加大剂量，有时候还会加小剂量的华法令。严密检测出凝血功能。
目前较为时髦，血栓抽吸和远端保护，因为器械技术问题还不能很好的解决血栓，而且国内有这些条件的医院不多。大多数医院遇到血栓可能是用球囊挤压然后放支架吧。

2.判断支架贴壁不良用IVUS，条件不够怎么办?

至于支架贴壁不良，当然与支架内血栓的发生密切相关，但要对所有的病人都作IVUS检查，显然也是不现实的。关键还要我们介入医生正确判断血管腔直径，尽可能做到支架贴壁，另外支架释放的压力不要太低，DES一般都需要后扩张的。

我们总共见过二例亚急性支架内血栓，一例是裸金属支架，病人是个男性49岁的病人，急性前壁心肌梗死，造影发现前降支闭塞后植入了一枚3.0mm的支架（具体长度不记得了），在发病后的第六天出现的亚急性血栓形成，患者再发胸痛、心电图ST段再次抬高，当时与家属谈再次PCI，家属拒绝后转院，据说到外院后先进行的溶栓治疗，以后择期再次冠脉造影再次植入的支架。另一个病人是一个67岁的老年女性患者，急性下壁心肌梗死，在临时起搏器植入后（入院时心率减慢，AVB），于右冠脉植入一枚3.0*24mm支架，12atm释放，当时影像看支架膨胀良好，返回病房后症状逐渐好转，给予LMWH、ASA、波力维抗凝治疗，但于发病第五天开始出现左侧季肋部的血肿，经加压包扎无效，血色素逐渐下降，血小板数量增加，说明血小板被激活。无奈下只得停用LMWH，以后又将ASA由300mg/d改为100mg/d以致最后停用，在停用ASA后的第二天出现亚急性血栓形成，再次紧急冠脉造影显示支架近段100%闭塞，但同时病人的生命体征已经维持不住了，脑功能受损，家属放弃了进一步的治疗。
这两个病人我觉得一个原因是由于支架选择的偏小，另一个是由于停用抗血小板药物抗凝药物造成的。